医学知識まとめ

Gustilo分類 type Ⅰ：開放創が1cm未満で汚染の少ないもの typeⅡ：開放創が1cm以上であるが、広範な軟部組織の剥離や弁状創を伴わないもの。 typeⅢ-A:広範な軟部組織の剥離や弁状創を伴うが、軟部組織で骨折部を被覆可能なもの typeⅢ-B:骨膜の剥離を伴う広範な軟部組織損傷と、著しい汚染を伴うもの typeⅢ-C:修復を要する動脈損傷を伴うもの

BLS ・反応なし→応援要請、除細動器依頼 ・呼吸を確認(同時に頸動脈の拍動を確認)→呼吸ありなら気道確保。 ・呼吸なし/死戦期呼吸→CPR開始　BVM準備できたら30:2で人工呼吸 ・除細動器および モニター 装着。心電図で電気ショックが必要であればショック後ただちに胸骨圧迫からCPR再開 ・２分後に再評価。 ACLS 心停止：VF/pulselessVT/PEA/Asystoleの４つ。 ●VF,pulselessVTの場合 ・電気ショックの適応。 パドルを用いた場合 ・リードを装着。除細動器のモニタはパドル誘導で立ち上がることが多く、パドルを体表に当てていなければ心電図を拾わないこともある。感度1倍を確認。 ・二相性であれば 150-200J ,単相性では360J( 小児は4J/kg ) ・胸壁にパドルを当ててから胸骨圧迫をやめて充電開始。 ・ショック。電気ショック後は心電図上心拍再開(ROSC)が得られたように見えてもPEAの状態であることも多く、電気ショック後は直ちに胸骨圧迫を再開する。(脈拍再開例のうちすぐに脈がでるのは１割程度。脈拍出現の中央値は149秒後) ・ショック後に静脈路確保、アドレナリンの準備、気道確保の準備 ・ショック後２分間のCPR後にVF/VTが持続するようであれば電気ショックの直前or直後にアドレナリン1mg投与。投与後輸液20mlで後押しするか、輸液全開投与し肢を20秒挙上。 ・再度電気ショック。挿管、呼気CO2モニタ装着、アミオダロン準備 ・ショック後VT/VFが持続するようであればアミオダロン投与。 ・アミオダロンはアンカロン150mg(3ml)のうちの125mg(2.5ml)をブドウ糖100mlに混ぜ、10分(10ml/分：3-4滴/s)で投与する ●PEA/Asystoleの場合 ・CPR。アドレナリンは準備でき次第投与。４分おきに投与。 ・静脈路確保。原因検索と是正。エコー等考慮。

トロッカー挿入の手順 ・仰臥位で腕をあげる ・切開予定部位を消毒、ドレープをかけ麻酔 ・乳頭からの水平線と前腋窩線の交点から尾側の肋間の尾側にある肋骨上にメスで皮膚切開を３cmほど入れる ・肋骨の骨膜は痛いので、肋骨にも麻酔しておく ・メスで肋骨上まで切ってしまう。その後ペアンで肋骨の頭側へと肋間筋、壁側胸膜を剥離していく ・胸膜に穴を開けると指を入れて癒着がないか確認 ・トロッカーカテーテルを挿入。血気胸の場合は肺尖部に向かって挿入する。空気の侵入を防ぐために、内筒を抜去後はペアンでドレーンをクランプ ・トロッカーを糸で固定。二回以上固定する。固定の際にトロッカーが抜けないよう左手の環指と小指で把持しておくのも一つ。 ・5-10cmの圧で吸引。

挿管時に投与する薬剤は病態によって分類する。 ①気道緊急(無反応、無呼吸あるいは瀕死の呼吸状態、心停止) 鎮静：なし 鎮痛：なし 筋弛緩：なし　顎が十分に柔らかくない、あるいは開口が不十分な場合は、適宜筋弛緩薬を使用する（ロクロニウム0.9-1.2mg/kg スキサメトニウム1.5mg/kg べクロニウム0.1-0.2mg/kg）: エスラックス5ml/50kg ②気道閉塞（顔面または頸部外傷に伴う気道閉塞で挿管困難が予想される） 鎮静：なし 鎮痛：フェンタニル0.5-1μg/kg適宜： フェンタニル1ml/50kg 筋弛緩：なし　 ③酸素化不十分・低換気 鎮静：プロポフォール0.5mg/kg/10秒 鎮痛：フェンタニル1-2μg/kg適宜： フェンタニル1-2ml/50kg 筋弛緩：ロクロニウム0.9-1.2mg/kg or スキサメトニウム1.5mg/kg or べクロニウム0.1-0.2mg/kg: エスラックス5ml/50kg ④ショック ・sBP<80 鎮静：なし 鎮痛：フェンタニル0.5-1μg/kg適宜： フェンタニル1ml/50kg 筋弛緩：ロクロニウム0.9-1.2mg/kg スキサメトニウム1.5mg/kg べクロニウム0.3mg/kg: エスラックス5ml/50kg ・sBP80-100 鎮静：ケタミン1mg/kg or ミダゾラム0.1-0.3mg/kg or エトミデート0.2-0.6mg/kg: ケタラール5ml/50kg 鎮痛：フェンタニル1-2μg/kg適宜： フェンタニル1-2ml/50kg 筋弛緩：ロクロニウム0.9-1.2mg/kg スキサメトニウム1.5mg/kg べクロニウム0.3mg/kg: エスラックス5ml/50kg ⑤頭部外傷・GCS合計4-8 (ショックなし) 鎮静：適宜リドカイン1.5mg/kg(咳反射抑制、頭蓋内圧上昇抑制)後に、プロポフォール0.5mg/kg/10sの速度で、2.0-2.5mg/kgまたはミダゾラム0.2-0.3mg/kg(効果発現まで少量ずつ投与) リドカイン5ml/66kg→プロポフォール10ml/50kg/30s 鎮痛：フェンタニル1-2μg/kg適宜： フェンタニル1-2ml/50kg 筋弛緩：ロクロニウム0.9-1.2m...

Transient myoclonic state with asterixis(TMA)症候群は、高齢者に身震い様の不随意運動が急性発症し自然軽快する病態。 ・筋の電撃的な収縮が不規則なリズムで反復する不随意運動であるミオクローヌスを主体とし、Asterixis を伴う。Asterixisとは持続的に筋肉に力を入れている時に突然筋収縮が途切れるために生じるものであり、羽ばたき振戦もこれに属する。 ・高齢者で慢性疾患をもった患者に発生 ・発症は急性であるが突発性ではなく、数時間かけて徐々に増強 ・訴えは「震え」であり、安静時に存在する全身性の震えで頸部や上肢に強い ・自発性のふるえと同時に両側にAsterixisを認める ・発作中の意識は正常で、口頭指示には従うことは可能 ・眼球クローヌス(眼球のあらゆる方向への急速な振動様の不随意運動)はなく、眼球運動は正常 ・小脳症状や発汗障害などの自律神経障害は認めない ・治療はジアゼパム、クロナゼパムが有効で、一旦治れば薬剤は中止可能。

定義：感染症によって重篤な臓器障害が引き起こされる状態 ・ICU以外の患者では、qSOFA2項目以上を満たす場合に敗血症を疑い、臓器障害(SOFAスコア)を調べる必要性がある ・qSOFA: 意識変容(GCS<15),呼吸数＞22,収縮期血圧≦100mmHg ・敗血症に対し、①十分な輸液を行ってもmBP≧65の維持に血管作動薬を必要とする②血清乳酸値>2mmol/lの両方を満たす場合に敗血症性ショックと診断する。 ・輸液速度やカテコラミン選択のために、初期蘇生の開始時にエコーで心機能評価と欠陥内容量の評価を行う。①血管拡張に伴う抹消血管抵抗の制御困難である場合は少量のバソプレシン追加投与(血管収縮作用あり)も有効であるが、②SIMD合併に伴う心機能低下(心原性ショック)では病態をさらに悪化させる可能性がある。 ・敗血症性ショックに対して低容量ステロイド( ハイドロコルチゾン300mg/day以下)で、ショック離脱を目安に(最長7日間)投与する。もしくは代替としてmPSL1mg/kg/dayを投与。 ・初期蘇生時にHb7g/dL未満であれば、RCC輸血開始。 ・高度な代謝性アシドーシス、高K血症、溢水を伴うAKIについては透析導入。 ・48時間以内に経腸栄養開始。

★初期対応 ・ほとんどの場合、出血は片側からであり、呼吸音・レントゲンからどちらから出血しているか想定しておく。状態が許すのであればCT（できれば造影）を撮像する。 ・大量喀血：明確な定義はないが、500ml/day or 100ml/hr以上。 ・呼吸状態が悪化した際は挿管。 ・手技を待つ間は、患側を下にして 側臥位 にする ・出血量が多い場合、分離肺換気(DLV;differential lung ventilation)が必要。方法としては、①二腔式気管チューブ(DLT:double-lumen tube)、②通常の挿管からの気管支ブロッカーの挿入、③気管チューブを健側気管支へ挿入の３つがある。 ・①においては左右気管支にチューブを挿入するタイプ・片方の気管支にチューブを挿入し、もう片肺は気管部に空いた穴より換気するタイプの２つがある 気管支の構造としては、右上葉へ行く気管支が近位より分岐するため、片方の気管支にチューブを挿入するタイプでは、 左気管支用 のチューブを用いる。女性35Fr,男性37Fr以上(気管支鏡を入れるため) ・緊急時は片肺挿管あるいは気管支ブロッカーも使用できるが、そのうち挿管チューブを抜去しDLTへ移行する必要性がある。 ・両側肺からの出血が著しく、DLVを行なっても酸素化が得られない状況では、PCPS導入を躊躇なく決断するべき ・子供(4-12歳)は５Frの気管支ブロッカーを使用可能。